Sesión del 18/04/2018
LA ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER
Paulino Uclés Moreno. Dr.
Medicina. Neurólogo. Aforo: 34 asistentes.
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Introducción.
La enfermedad
de Alzheimer es una degeneración progresiva del sistema nervioso central, que
conduce a la demencia y que actualmente tiene un pronóstico fatal.
Es la
degeneración más devastadora de todas las conocidas que afectan al cerebro. Fue
descrita por primera vez por el patólogo alemán Alois Alzheimer en 1906, pero
hasta la década de los 70 no se tomó conciencia de su importancia porque, hasta
entonces, la llamada demencia senil se atribuía casi por completo a trastornos
vasculares cerebrales. La propia descripción que hizo Alzheimer del cerebro de
los pacientes fue inexacta. La histopatología ha mostrado posteriormente que no
se trata de lesiones de arteriosclerosis de las arterias basales sino de
acúmulos de proteínas β-amiloide
y TAU en las neuronas, que las hace degenerar y morir. Como consecuencia, se
instaura una demencia progresiva, entendiendo por tal el deterioro progresivo
de las funciones de la corteza cerebral. Tenemos, por tanto, un grupo distinto
al de las antiguas demencias vasculares: las demencias degenerativas, de las
cuales, la más frecuente es la de Alzheimer.
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Curso clínico.
Desde que se diagnostica, los pacientes suelen
vivir entre 8-10 años. En total, la enfermedad de Alzheimer puede durar unos 20
años.
Comienza por
una fase de olvidos frecuentes en las actividades de la vida diaria, que puede durar
2-3 años, para pasar a la siguiente fase de desorientación en el tiempo y el
espacio. En una tercera fase, los pacientes presentan dificultades de
lenguaje (“no les salen las palabras”).
Una cuarta fase muestra los pacientes con vestir descuidado, encorvados, lentos
y apáticos, confusos y desorientados. Y llegan a la fase terminal, encamados,
rígidos, casi mudos y con incontinencia de esfínteres.
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¿Cuál es la causa ?
La patología
de la enfermedad de Alzheimer consiste en el acúmulo de proteínas anormales en
el cerebro (β-amiloide y
TAU), producidas como consecuencia de mutaciones en algunos genes. Sin embargo,
la causa por la que estos genes mutan y comienzan a codificar proteínas
anormales todavía no se conoce. Se ha propuesto la inflamación crónica, las
alteraciones del metabolismo del calcio, los radicales libres, la
excito-toxicidad, la alteración de las membranas celulares o los depósitos de
metales pesados.
Las placas de
amiloide y TAU van a ir invadiendo progresiva e inexorablemente la corteza
cerebral y los núcleos de la base. Los centros productores de neurotransmisores
(acetilcolina, norepinefrina, serotonina, dopamina), se van a ir
progresivamente afectando y dejando muy precaria la transmisión química entre
las neuronas. La carencia de estos neurotransmisores va a ir dibujando los
principales síntomas de la enfermedad.
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Aspectos epidemiológicos.
En Europa se
calcula que hay aproximadamente 5 millones de pacientes de Alzheimer, de los
cuales están diagnosticados el 52%. Con tratamiento están el 9% y con terapia
moderna menos del 6%.
La enfermedad
de Alzheimer es hoy día más prevalente que la demencia vascular; sin embargo,
un gran estudio publicado en la revista JAMA en 1997 demuestra que el 47% de los
sujetos con demencia tenían, además, enfermedad vascular (arteriosclerosis).
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¿ Se puede prevenir el Alzheimer ?
En
un análisis retrospectivo de 2000 trabajos, realizado por la Agencia Nacional
de Salud de EEUU en 2010, se concluye que “no hay evidencia científica certera
para determinar los factores de riesgo de esta enfermedad neuro-degenerativa”
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Rutinas diagnósticas.
En el
diagnóstico y tratamiento intervienen neurólogos, geriatras, neuro-psicólogos y
psiquiatras.
No hay
marcadores biológicos para el diagnóstico, por los tanto éste se basa en tests
neuropsicológicos. Los tres grandes grupos de síntomas del Alzheimer son:
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1.
Las alteraciones
cognitivas (memoria y otras capacidades mentales)
2.
Las alteraciones
funcionales (actividades de la vida diaria)
3.
Las alteraciones
psicológicas y del comportamiento (ansiedad, depresión, agitación,
alucinaciones, etc.)
Para
las alteraciones cognitivas disponemos de tests standarizados: MMS (Folstein y
Lobo), Camdex, Adas-cognitivo, Blessed, DGS, test del reloj, Fototest y otros.
En general, los neurólogos españoles y de habla hispana realizan un screening
con el MMS de Lobo. Es un test útil y rápido, que puede detectar una demencia
en 30 minutos. En los grandes hospitales, los neuropsicólogos trabajan conjuntamente
con los neurólogos para aplicar el resto de baterías de los tests.
Para
valorar las alteraciones funcionales disponemos de una batería de tests, como
el Blessed, Barthel, Lawton-Brodie, Bayer ADL y Calidad de Vida.
Finalmente,
para valorar los síntomas psicológicos y conductuales disponemos de: a)
Depresión-ansiedad: Hamilton, Yesavage y Montgomery-Asbergh. b) Conducta: NPJ y
Ybocks. c) Alteraciones del sueño: Epworth.
Tras
la evaluación de los tests, el neuropsicólogo suele emitir un informe,
apuntando a las áreas de la mente que están más afectadas y haciendo un
diagnóstico diferencial con otras demencias, como la fronto-temporal o la de
cuerpos de Lewi. Puede incluir una escala de gravedad, donde 0 corresponde a
ausencia de demencia, 0,5 a demencia muy leve, 1 a demencia leve, 2 a demencia
moderada y 3 a demencia severa.
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¿ Qué tratar ?
1.- La causa
de la enfermedad: no se conoce
2.- Los
procesos patogénicos: puede ser el tratamiento venidero. P.e. fármacos que
bloqueen la formación de β-amiloide
y TAU.
3.- Las
consecuencias de dichos procesos: es el tratamiento sintomático actual de los
problemas cognitivos, conductuales y motores, con una batería de fármacos:
anti-colinesterásicos, antipsicóticos, antidepresivos,
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anti-glutamatérgicos y dopaminérgicos.
Los fármacos
fundamentales en la enfermedad de Alzheimer son: los anticolinesterásicos (que
se emplean en las etapas leve y moderada), y la memantina (que se utiliza en
las etapas moderada y severa).
Para los
síntomas neuro-psiquiátricos, como la ansiedad-depresión, habrá que utilizar
antidepresivos (citaloprán). Para los síntomas psicóticos (agitación,
agresividad), se recomiendan los antipsicóticos atípicos (risperidona). Los
trastornos del sueño plantean un problema muy difícil. Las benzodiacepinas no
están aconsejadas, en general, para combatir el insomnio. Hay que buscar medios
naturales, acompasados al ritmo circadiano.
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Notas de prensa.
Por ser un
tema que preocupa e interesa a toda la población, casi todos los días aparecen
notas en la prensa que anuncian avances en el tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer. Suelen ser falsas noticias, que buscan vender algún libro o régimen
dietético.
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Investigación.
El estado del
arte sobre la enfermedad de Alzheimer podría resumirse en la foto fija
siguiente: “Investigar hoy, ¿curar mañana?”.
La
investigación tiene dos líneas principales, a) conocer la causa que hace mutar
a los genes, b) desarrollar moléculas para interrumpir la formación de
amiloide.
En la última
década del siglo XX se llegó al conocimiento de los priones (proteínas infecciosas).
Son cadenas de corto número de amionoácidos (péptidos), que en un determinado momento
pueden sufrir un plegamiento y se hacen insolubles, alcanzando propiedades
virales.
La intensa
investigación desarrollada en este siglo ha llegado a la conclusión de que el
acúmulo de α-sinucleina,
encontrado en los pacientes con Parkinson, es un acúmulo de priones (Olanow),
así como los acúmulos de β-amiloide
en la enfermedad de Alzheimer son priones (Prusiner).
Otro gran
avance de este siglo ha sido la técnica de edición de genes, cuyo origen ha
tenido como protagonista al español Martínez Mojica, que acuñó el
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término CRISP, como técnica de cortar y pegar
genes. En la universidad de Wisconsin ya existe un proyecto en marcha, ideado
como estrategia terapeútica para el Alzheimer, basado en el CRISP/Cas9. Pero
aún queda por depurar esta técnica.