miércoles, 18 de abril de 2018

LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER


Sesión del 18/04/2018

                            LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
                 Paulino Uclés Moreno. Dr. Medicina. Neurólogo. Aforo: 34 asistentes.




-          Introducción.
La enfermedad de Alzheimer es una degeneración progresiva del sistema nervioso central, que conduce a la demencia y que actualmente tiene un pronóstico fatal.
Es la degeneración más devastadora de todas las conocidas que afectan al cerebro. Fue descrita por primera vez por el patólogo alemán Alois Alzheimer en 1906, pero hasta la década de los 70 no se tomó conciencia de su importancia porque, hasta entonces, la llamada demencia senil se atribuía casi por completo a trastornos vasculares cerebrales. La propia descripción que hizo Alzheimer del cerebro de los pacientes fue inexacta. La histopatología ha mostrado posteriormente que no se trata de lesiones de arteriosclerosis de las arterias basales sino de acúmulos de proteínas β-amiloide y TAU en las neuronas, que las hace degenerar y morir. Como consecuencia, se instaura una demencia progresiva, entendiendo por tal el deterioro progresivo de las funciones de la corteza cerebral. Tenemos, por tanto, un grupo distinto al de las antiguas demencias vasculares: las demencias degenerativas, de las cuales, la más frecuente es la de Alzheimer.
-          Curso clínico.  
Desde  que se diagnostica, los pacientes suelen vivir entre 8-10 años. En total, la enfermedad de Alzheimer puede durar unos 20 años.
Comienza por una fase de olvidos frecuentes en las actividades de la vida diaria, que puede durar 2-3 años, para pasar a la siguiente fase de desorientación en el tiempo y el espacio. En una tercera fase, los pacientes presentan dificultades de lenguaje  (“no les salen las palabras”). Una cuarta fase muestra los pacientes con vestir descuidado, encorvados, lentos y apáticos, confusos y desorientados. Y llegan a la fase terminal, encamados, rígidos, casi mudos y con incontinencia de esfínteres.
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-          ¿Cuál es la causa ?
La patología de la enfermedad de Alzheimer consiste en el acúmulo de proteínas anormales en el cerebro (β-amiloide y TAU), producidas como consecuencia de mutaciones en algunos genes. Sin embargo, la causa por la que estos genes mutan y comienzan a codificar proteínas anormales todavía no se conoce. Se ha propuesto la inflamación crónica, las alteraciones del metabolismo del calcio, los radicales libres, la excito-toxicidad, la alteración de las membranas celulares o los depósitos de metales pesados. 
Las placas de amiloide y TAU van a ir invadiendo progresiva e inexorablemente la corteza cerebral y los núcleos de la base. Los centros productores de neurotransmisores (acetilcolina, norepinefrina, serotonina, dopamina), se van a ir progresivamente afectando y dejando muy precaria la transmisión química entre las neuronas. La carencia de estos neurotransmisores va a ir dibujando los principales síntomas de la enfermedad.
-          Aspectos epidemiológicos.
En Europa se calcula que hay aproximadamente 5 millones de pacientes de Alzheimer, de los cuales están diagnosticados el 52%. Con tratamiento están el 9% y con terapia moderna menos del 6%.
La enfermedad de Alzheimer es hoy día más prevalente que la demencia vascular; sin embargo, un gran estudio publicado en la revista  JAMA en 1997 demuestra que el 47% de los sujetos con demencia tenían, además, enfermedad vascular (arteriosclerosis).
-          ¿ Se puede prevenir el Alzheimer ?
En un análisis retrospectivo de 2000 trabajos, realizado por la Agencia Nacional de Salud de EEUU en 2010, se concluye que “no hay evidencia científica certera para determinar los factores de riesgo de esta enfermedad neuro-degenerativa”
-          Rutinas diagnósticas.
En el diagnóstico y tratamiento intervienen neurólogos, geriatras, neuro-psicólogos y psiquiatras.
No hay marcadores biológicos para el diagnóstico, por los tanto éste se basa en tests neuropsicológicos. Los tres grandes grupos de síntomas del Alzheimer son:
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1.      Las alteraciones cognitivas (memoria y otras capacidades mentales)
2.      Las alteraciones funcionales (actividades de la vida diaria)
3.      Las alteraciones psicológicas y del comportamiento (ansiedad, depresión, agitación, alucinaciones, etc.)
Para las alteraciones cognitivas disponemos de tests standarizados: MMS (Folstein y Lobo), Camdex, Adas-cognitivo, Blessed, DGS, test del reloj, Fototest y otros. En general, los neurólogos españoles y de habla hispana realizan un screening con el MMS de Lobo. Es un test útil y rápido, que puede detectar una demencia en 30 minutos. En los grandes hospitales, los neuropsicólogos trabajan conjuntamente con los neurólogos para aplicar el resto de baterías de los tests.
Para valorar las alteraciones funcionales disponemos de una batería de tests, como el Blessed, Barthel, Lawton-Brodie, Bayer ADL y Calidad de Vida.
Finalmente, para valorar los síntomas psicológicos y conductuales disponemos de: a) Depresión-ansiedad: Hamilton, Yesavage y Montgomery-Asbergh. b) Conducta: NPJ y Ybocks. c) Alteraciones del sueño: Epworth.
Tras la evaluación de los tests, el neuropsicólogo suele emitir un informe, apuntando a las áreas de la mente que están más afectadas y haciendo un diagnóstico diferencial con otras demencias, como la fronto-temporal o la de cuerpos de Lewi. Puede incluir una escala de gravedad, donde 0 corresponde a ausencia de demencia, 0,5 a demencia muy leve, 1 a demencia leve, 2 a demencia moderada y 3 a demencia severa.
-          ¿ Qué tratar ?
1.- La causa de la enfermedad: no se conoce
2.- Los procesos patogénicos: puede ser el tratamiento venidero. P.e. fármacos que bloqueen la formación de β-amiloide y TAU.
3.- Las consecuencias de dichos procesos: es el tratamiento sintomático actual de los problemas cognitivos, conductuales y motores, con una batería de fármacos: anti-colinesterásicos, antipsicóticos, antidepresivos,
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 anti-glutamatérgicos y dopaminérgicos.
Los fármacos fundamentales en la enfermedad de Alzheimer son: los anticolinesterásicos (que se emplean en las etapas leve y moderada), y la memantina (que se utiliza en las etapas moderada y severa).
Para los síntomas neuro-psiquiátricos, como la ansiedad-depresión, habrá que utilizar antidepresivos (citaloprán). Para los síntomas psicóticos (agitación, agresividad), se recomiendan los antipsicóticos atípicos (risperidona). Los trastornos del sueño plantean un problema muy difícil. Las benzodiacepinas no están aconsejadas, en general, para combatir el insomnio. Hay que buscar medios naturales, acompasados al ritmo circadiano.
-          Notas de prensa.
Por ser un tema que preocupa e interesa a toda la población, casi todos los días aparecen notas en la prensa que anuncian avances en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Suelen ser falsas noticias, que buscan vender algún libro o régimen dietético.
-          Investigación.
El estado del arte sobre la enfermedad de Alzheimer podría resumirse en la foto fija siguiente: “Investigar hoy, ¿curar mañana?”.
La investigación tiene dos líneas principales, a) conocer la causa que hace mutar a los genes, b) desarrollar moléculas para interrumpir la formación de amiloide.
En la última década del siglo XX se llegó al conocimiento de los priones (proteínas infecciosas). Son cadenas de corto número de amionoácidos (péptidos), que en un determinado momento pueden sufrir un plegamiento y se hacen insolubles, alcanzando propiedades virales.
La intensa investigación desarrollada en este siglo ha llegado a la conclusión de que el acúmulo de α-sinucleina, encontrado en los pacientes con Parkinson, es un acúmulo de priones (Olanow), así como los acúmulos de β-amiloide en la enfermedad de Alzheimer son priones (Prusiner).
Otro gran avance de este siglo ha sido la técnica de edición de genes, cuyo origen ha tenido como protagonista al español Martínez Mojica, que acuñó el
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 término CRISP, como técnica de cortar y pegar genes. En la universidad de Wisconsin ya existe un proyecto en marcha, ideado como estrategia terapeútica para el Alzheimer, basado en el CRISP/Cas9. Pero aún queda por depurar esta técnica.