miércoles, 14 de marzo de 2018

"LA DIABETES"

14/03/18

                                                             "LA DIABETES"


Piedad Sánchez Casado. Lda. Medicina, Experta en alimentos y nutrición. Aforo: 35 asistentes.



                      DIABETES MELLITUS


La palabra diabetes significa atravesar, pasar, correr a través…, haciendo referencia a que se eliminan grandes cantidades de orina. Este aumento de eliminación tiene lugar debido al incremento de glucosa que hay en sangre  y que en estas circunstancias se elimina  por la orina arrastrando agua consigo.
Y la palabra mellitus hace referencia  a la miel, por el sabor dulce de la glucosa que le da a la sangre y a la orina en la que aparece.
Por tanto  DIABETES MELLITUS debe su nombre a la orina de sabor dulce” que se produce en esta enfermedad.

La Diabetes Mellitus engloba a un grupo de trastornos metabólicos, con alteración del metabolismo de la glucosa, que comparten como manifestación fenotípica la HIPERGLUCEMIA  (aumento de glucosa en sangre). Y este aumento en sangre hace que se produzcan grandes cantidades de orina intentando de eliminarla. Ha sido denominada  como la enfermedad de las tres “p”: poliuria (se orina más), polidipsia (más sed) y polifagia (se come más).

Se trata  de un METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA   que tiene lugar  por un déficit de la actividad de la insulina en nuestros tejidos.

Se ha convertido en un grave problema a nivel mundial. Su prevalencia ha aumentado de forma impresionante en los últimos 20 años habiéndose convertido en una de las principales causas de muerte. La OMS (Organización Mundial de la Salud) la sitúa   entre las  10  primeras.
En 1985 la  incidencia se estimaba en unos 30 millones;  en el año 2000  la estimación rondaba en torno a  unos 177 millones y para el año 2030 se estima una previsión de unos 360 millones.

El incremento de la diabetes se relaciona con nuestro “estilo de vida” en la actualidad correlacionándose inexorablemente con el incremento de la OBESIDAD y la DISMINUCIÓN DE LA  ACTIVIDAD FÍSICA.
Al mismo tiempo existen varios tipos de diabetes debido a la compleja interrelación que tiene lugar entre GENÉTICA y MEDIO-AMBIENTE.


Antecedentes-Evolución


El organismo necesita un aporte de energía constante a las células para poder realizar las diferentes funciones, entre ellas el trabajo mecánico  (movimiento de los músculos). Y  las células, a través de un conjunto de procesos metabólicos, son capaces de extraer la energía química de los nutrientes para hacerla  disponible para la gran diversidad de procesos celulares.
De los distintos nutrientes (hidratos de carbono, lípidos y proteínas), la glucosa de los hidratos de carbono, es la principal fuente de energía, el combustible para poder realizar el trabajo mecánico, la contracción muscular que nos proporciona la  capacidad de movimiento.
Tenemos diferentes mecanismos para tener siempre glucosa disponible en nuestro organismo:
            -  El aporte directo (la glucosa  mantenida dentro de unos límites en sangre) Y
            - El aporte de la almacenada  por los depósitos de reserva, hepáticos o musculares en forma de glucógeno (polisacárido donde se almacena la glucosa)
A parte de estas dos formas más inmediatas  o rápidas para tener siempre disponible “combustible” (glucosa) a las células, éstas  son capaces de sintetizar glucosa a partir de otros precursores o  nutrientes (lípidos o proteínas), pero es un mecanismo que es más lento.
Tenemos pues distintas formas de tener glucosa para una de las formas de  trabajo que necesitan nuestras  células: trabajo mecánico para nuestros músculos. Mecanismo por el cual, por ejemplo, podemos salir corriendo ante un peligro (mecanismo  muy importante).

Por una parte, evolutivamente hablando, el aporte alimentario en el medio, como en el que  estaban nuestros ancestros hace miles de años, no siempre fue suficiente para poder disponer de este preciado y necesario manjar. De manera que necesitábamos la forma de poder mantenerla en nuestro cuerpo para que nos pudiera seguir proporcionando  energía cuando no estuviera disponible.
Una mutación genética, o mutaciones genéticas, surgidas en nuestros antepasados (australopithecus), permitió modificar el metabolismo  para mantener la glucosa siempre disponible en nuestro cuerpo: dentro de unos límites en sangre y  en unos depósitos (de los que hemos hablado en forma de glucógeno).
Y por otra parte, los orígenes de nuestra conducta alimentaria se remonta a unos 4-6 millones de años.  Y el genoma humano no ha variado esencialmente durante miles de años Y estas son las mismas modificaciones que tenemos hoy día. Que en su día  supuso un muy importante avance genético, una mutación beneficiosa para la supervivencia en un mundo de escasez: mantener siempre glucosa disponible para ser utilizada en nuestro cuerpo.
Ahora tenemos siempre grandes cantidades de azúcar a nuestra disposición y tenemos  las mismas modificaciones para mantenerla en nuestro cuerpo. Lo que  se ha convertido en un  gran problema.
Las mismas modificaciones metabólicas que fueron esenciales para la supervivencia de nuestros ancestros en un mundo de privación, son las que tenemos hoy en un mundo de superabundancia.

 “El mismo fenómeno que un día supuso un importante factor de supervivencia y nos salvó, ahora se ha convertido en un grave problema.”

Factores etiológicos (implicados en la causa de la diabetes)


Los factores que contribuyen a la hiperglucemia (aumento de la glucosa en sangre) están relacionados con la actividad de una hormona: la insulina.
La insulina es segregada por el páncreas ante la carga de glucosa para la utilización de la misma por nuestros tejidos.
Producción hepática de glucosa   -----------------------------------   Captación y utilización periférica
                                                                       Insulina

Los factores que contribuyen a la hiperglucemia se deben a un déficit de actuación de la insulina:
     Deficiencia en la producción de insulina
     Disminución de la función de la insulina (decremento en el consumo celular de la glucosa)
     Aumento de la glucosa (aporte por nuestra dieta)

Se describen dos tipos de diabetes según la interacción de los diferentes factores:
- DM tipo I – (10%) Destrucción inmunitaria de las células pancreáticas productoras de insulina.
            No hay insulina o no se produce insulina necesaria para meter la glucosa en las células.
            Se producen síntomas cuando la destrucción alcanza al 80% de las células β (productoras de insulina en el páncreas).
- DM tipo II – (70-90%) Poligénica (fuerte componente genético) y Multifactorial (enfermedades, fármacos, sustancias químicas, alteraciones metabólicas, infecciosas, asociada a otras enfermedades…, y un sin fin de alteraciones)
            En ella el cuerpo no usa la insulina adecuadamente. Tiene lugar una combinación entre deficiencia de insulina y resistencia a la actuación de la misma.

Diagnóstico


El National Diabetes Data Group y la OMS (Organización Mundial de la Salud) han dado dos criterios diagnósticos:
1.                  El espectro de la glucosa en ayunas y la relación a la carga oral
2.                  Cómo está el nivel de glucemia cuando aparecen las complicaciones

La tolerancia a la glucosa se clasifica en tres categorías en base a como se encuentra la glucosa en ayuno
            - 100  mg/100 ml (normal)
            - 100-126  mg/100 ml
            - >126 mg/100ml
Y la tolerancia a la sobrecarga oral de 75 gr de glucosa:
            - >200 mg/100 ml a las dos horas
Para el diagnóstico no se utiliza la hemoglobina glicoxilada Hb A1c pero sí para el seguimiento.

 

Regulación de la glucosa


La glucosa es el regulador esencial de la secreción de INSULINA, producida por las células β del páncreas de forma pulsátil de descarga.
La INSULINA es el regulador más importante del equilibrio  metabólico de la glucosa.
La homeoestasis (equilibrio interno) de la glucosa refleja un equilibrio entre la producción hepática de glucosa y la captación y utilización periférica de este sustrato.
Las células neuroendocrinas del aparato gastrointestinal después de la ingesta de alimento (alimento dulce-carga dulce) liberan una sustancia recientemente descrita: INCRETINA, que amplifica la secreción de insulina. Lo que se produce por ejemplo con los edulcorantes artificiales, que aunque no sean azúcar (glucosa+fructosa) y no produzcan directamente una estimulación de la insulina, sí producen una estimulación de las incretinas, que también  estimulan el aumento de insulina aunque en menor medida.
La forma de mantener siempre glucosa disponible (mecanismo que le debemos a nuestra evolución)  y dentro de unos parámetros determinados para que no sea perjudicial:
     En ayunas los niveles de glucosa descienden: se intensifica la producción de glucosa  por el hígado y se estimula la movilización de precursores (lípidos y aminoácidos)
  glucosa →↑ glucagón (células α del páncreas) glucosa
     En la fase pospandrial (después de comer)
glucosa →↑insulina →↓glucosa (cuya mayor parte es utilizada por el músculo esquelético)
(El tejido  cerebral y los eritrocitos, entre algunas otras células, usan la glucosa de manera independiente a la insulina, por sus necesidades).

Tras una  ingesta de Hidratos de Carbono muy alta,  el exceso de glucosa en:
- No Diabético: la glucosa es captada y almacenada principalmente como glucógeno  (siendo el hígado y los músculos los principales lugares de depósito).
- Diabético: el exceso de glucosa (porque no se produce una acción eficaz de la insulina) se acumula en el torrente circulatorio, se inhibe la glicolisis y se estimula la síntesis de Ácidos grasos como forma de impedir la hiperglucemia.

Y por otra parte, no todos los hidratos de carbono se comportan de igual manera,  tenemos los:
- Hidratos de carbono complejos o intrínsecos - glucosa, fructosa o galactosa (monosacáridos que forman polisacaridos) unidas entre ellas y/o a otras sustancias que hace que su digestión y metabolismo sea más lento. Dando lugar a un incremento más lento y con menos picos de la INSULINA. Como por ejemplo ocurre con las  frutas y cereales. Siendo por tanto la forma de ingerir glucosa más saludable.
- Hidratos de carbono simples o libres – glucosa y fructosa (monosacáridos libres), de absorción rápida y con un rápido incremento  de la insulina con picos que pueden ser peligros; o con un incremento importante de la glucosa que no tiene insulina para que meta el exceso  en las células y ser por tanto dañina. Esto ocurre con los azúcares añadidos, azúcar de mesa, cereales procesados, zumos (aunque  sean caseros), miel, jarabes, … Monosacáridos o Disacáridos añadidos a alimentos o bebidas por la industria alimentaria.

Por todo ello no tenemos que estar temerosos o mirar con recelo la fruta y/o los cereales  u hortalizas no modificados (que son saludables); y sí debemos tener precaución en consumir  productos procesados o  industrializados (con “azúcares libres”):  bollería, aperitivos, helados, refrescos, zumos, postres, granizados o lácteos azucarados, o con azúcares añadidos (entre los que se incluyen también la fructosa o la  miel), todos ellos menos saludables o perjudiciales.
Los azúcares presentes de forma natural en frutas, cereales y hortalizas no suponen un riesgo,  en condiciones normales, para la salud porque no son “azúcares libres”.

Patogenia


La enfermedad metabólica está relacionada con la hiperglucemia causante del daño en los diferentes tejidos.
La patogenia, que sigue estudiándose, está relacionada con la activación de un proceso inflamatorio o inflamación relacionada con la
            - ADIPOSIDAD  y
            - RESISTENCIA A LA INSULINA
Ambos relacionados entre sí potenciándose uno a otro.  Esto es: la obesidad da lugar a resistencia a la insulina al igual que ésta produce obesidad   (obesidad                        resistencia a la insulina)
Cuando la glucosa está alta ocurre una glucoxilación anormal denominada “glucatión” de las proteínas de los tejidos continuamente expuestos a la glucosa circulante, como la membrana de las células, el glomérulo, endotelio vascular, cristalino, etc.
La glucatión es una de las lesiones acumulativas asociadas al envejecimiento que se caracteriza entre otras cosas:
- Menor producción / secreción de insulina
- Resistencia a la insulina
- Producción excesiva de glucosa por parte del hígado
- Metabolismo anormal de la glucosa con obesidad

Por tanto tenemos que tener en cuenta que un signo notorio de la Diabetes Mellitus tipo II es la resistencia a la insulina con menor capacidad de actuar en los tejidos y es consecuencia de la susceptibilidad genética y obesidad.
La  obesidad genera un péptido insulinosensibilizante por activación de un estado inflamatorio.

Complicaciones (DM II)


     Arteroesclerosis.- disfunción endotelial con cardiopatía (coronariopatía,...),  enfermedad cerebrovascular (infartos  cerebrales...) y enfermedad vascular periférica (gangrena…) por alteración microangiopática (patología de pequeño vaso) y macroangiopática (patología de gran vaso).
     Retinopatía.- La DM es la primera causa de ceguera por la retinopatía y el edema vascular
     Nefropatía.- alteración del glomérulo con micoalbuminemia (de la membrana renal)
     Neuropatía.- tanto autonómica (mareos, sincopes,…) como somática (disfunción sensitiva y motora con disfunción de la motilidad del musculo liso del sistema urinario y digestivo)
entre otras.

En el control de las complicaciones, tanto para la prevención como para el retraso de las mismas, está: CONTROL DE LA GLUCEMIA  conservándola dentro de unos límites normales.

Tratamiento


Para el control de la Hiperglucemia y por ende de la Diabetes se pivota principalmente sobre tres “patas”:
Terapia Nutricional + Estilo de Vida + Tratamiento Farmacológico
Se ha establecido de manera concluyente la importancia del tratamiento alimentario con el ineludible CONTROL DE LA OBESIDAD. Y tanto para este punto como para el control del estilo de vida con ABANDONO DEL SEDENTARISMO tenemos el importantísimo papel de la EDUCACIÓN  para que aprendamos a llevar:
- Control  de peso
- Dieta saludable, y
- Ejercicio

En lo concerniente a la dieta tenemos que tener en cuenta que tiene que ser:
1.                  - Ajustada en Calorías (restricción calórica).- con restricción de la grasa  alimentaria y de ños azúcares refinados y azúcares añadidos. Principalmente importante en la senectud  y teniendo en cuenta que para el caso de adelgazamiento la disminución de peso ha de hacerse lentamente.
2.                  - Ordenada.- Tener en cuenta la distribución de las comidas (4 o 5 ) evitando cargas con comidas pequeñas y evitando los “picos”
3.                  - Equilibrada.- principalmente con alimentos frescos,  acordándonos de
“+ mercado       y       - supermercado”

     Restricción de proteínas solamente en caso de complicaciones como nefropatía o enfermedad cardíaca
     Grasas alimentarias:
- Mantener el colesterol y los triglicéridos por debajo de 200
- Cuidado con las grasas “trans” (palma, coco)
- Cuidado con las Grasas Saturadas (origen animal y alimentos procesados)
     Restricción de azúcares de absorción rápida (sacarosa y fructosa). La recomendación de la OMS es de 25 gr./día  (una cucharada de postre equivale a 4 gr.) teniendo en cuenta los azúcares “invisibles”

Entre las recomendaciones:

Hidratos de Carbono con índice glucémico bajo:
- Granos integrales
- Pasta / arroz / avena  (cereales no modificados)
- Maíz / patata
- Frutas  y Frutos secos
- Verduras (y hoja verde)
- Legumbres (3 veces / semana) guisantes, zanahorias

Hidratos de carbono con índice medio – pan blanco
Hidratos de carbono con índice alto – azúcar refinado, cereales y harinas procesados…

Proteínas
- Pescado unas 3 veces / semana
- pollo o pavo (pechuga) 1 o 2 / semana
- Res/puerco/cordero   3-4 veces / mes

Aceites vegetales – de oliva, aguacates…. (pequeña cantidad)
Huevos 3-5 / semana
Leche y quesos – 2 tazas / día  descremados


Debemos tener presente que en la actualidad la OBESIDAD  es el principal factor de riesgo de la DM tipo II.